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Fecha: Agosto de 2020

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Formulario de Inscripción de socios

    Nombre y Apellidos (obligatorio)
    DNI (obligatorio)
    Títulación (obligatorio)
    Centro de Trabajo
    Domicilio
    Población
    Códico Postal
    Provincia/País
    Correo electrónico (obligatorio)
    Teléfono

    Vinculación con la Fundación Alicia Koplowitz en materia de Salud Mental del Niño y Adolescente

    (seleccione al menos una opción)





    Adjunta aquí fotocopia del DNI

    Adjunta aquí Autorización SEPA para domiciliación bancaria debidamente cumplimentada y firmada

    He leído y acepto la Política de privacidad

    *Al enviar el formulario está usted solicitando su ingreso como soci@ de número en la Asociación de Científicos en Salud Mental del Niño y Adolescente Fundación Alicia Koplowitz. Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta Directiva. El envío de este formulario implica el conocimiento y aprobación de los Estatutos de la Asociación que se me han puesto a disposición a tal efecto.

    A tal efecto la solicitud deberá ir acompañada la siguiente documentación, que se deberá adjuntar:

    – Fotocopia del DNI
    – Autorización para la domiciliación bancaria del pago de la cuota social (60,00€ anuales en un solo pago)

    Los datos personales facilitados en este documento y sus adjuntos así como los que se generen en su condición de soci@ (en su caso), serán sometidos a tratamiento bajo la responsabilidad de la Asociación de Científicos en Salud Mental del Niño y Adolescente, Fundación Alicia Koplowitz (e incorporados a ficheros de su titularidad), para (i) analizar esta solicitud y someterla a aprobación por la Junta Directiva y, si es aceptada, para la gestión y control de la relación de asociación, (ii) el cumplimiento de sus deberes legales; y (iii) si así lo hubiera autorizado en este documento, para la remisión de información sobre proyectos y eventos educativos, científicos, clínicos, culturales, de orientación vocacional y de empleo por cualesquiera medios, incluidos los electrónicos. El titular podrá solicitar el acceso, la rectificación, cancelación y oposición (en los términos previstos en la Ley Orgánica 15/99, de Protección de Carácter Personal) mediante escrito dirigido a  asociacion_de_cientificos@fundacionaliciakoplowitz.org, acreditando su identidad.

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